AL SIG.SINDACO

IL SOTTOSCRITTO______________________________________________________

RESIDENTE IN ______________________________________

VIA/LOC _____________________________ C.A.P________________

CODICE FISCALE_____________________________________

CHIEDE

L'AUTORIZZAZIONE ALLA COSTRUZIONE DI UN'OPERA ATTA A CAPTARE ACQUE

SOTTERRANE POSTA IN LOCALITA' ________________________________________

FOGLIO_________ PARTICELLA _________________SEZIONE_______________

A TAL FINE DICHIARA CHE:

A) (L PROPRIETARIO DEL SUOLO E'__________________________________________

B) IL DIRETTORE DEI LAVORI E' _____________________________________________

C) IL PROGETTISTA E' ______________________________________________________

D) IL QUANTITATIVO MASSIMO CHE SI INTENDE EMUNGERE E' DI________mc/giomo

TALE RISORSA E' DESTINATA AD USO:

IDROPOTABILE - n°. utenze (persone fisiche)___________________________

DOMESTICO - innaffiamento orti e giardini inservienti direttamente al richiedente alla sua famiglia, superficie da innaffiare mq _____________________________

IRRIGUO - tipo di coltura ___________superficie da irrigare mq ___________

ZOOTECNICO - tipo di allevamento__________________n° capi______________

INDUSTRIALE - tipo di attività produttiva_____________tipo di utilizzo___________

ALTRE ___________________________________tipo di utilizzo _______________

Allega alla presente domanda i sottoelencati documenti redatti in 3 fotocopie e nell'osservanza di quanto disposto dal ­Regolamento Comunale d'Igiene (art. 134 e seguenti):
1) Relazione. tecnica generale (descrizione attività potenzialmente inquinanti entro un raggio di almeno 200 mt. - cfr. art. 134 ter R.C.I.);
2) Corografia generale in scala 1:25.000;
3) Estratto di P.R.G.;
4) Planimetria catastale in scala 1:2.000 in cui è riportata l'ubicazione del punto dove si intende effettuare (a perforazione con indicazione della distanza intercorrente con a sede stradale (*1);
5) relazione geologica preliminare con elaborati cartografici in scala 1:5.000 o 1:2.000 estesa per un contorno significativo (rispetto alle caratteristiche dell'acquifero);
6) Progetto dell'opera di captazione;
7) Dichiarazione di nomina ed accettazione della Direzione dei Lavori da pari di un professionista abilitato;
8) Ricevuta di versamento per diritti di sopralluogo a favore delle U.S.L.

DATA_______________________________

FIRMA

_________________________________

(1*) A norma dell'art.26 del DPR 495 del 16/12/92 Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della strada , la distanza della sede stradale, fuori dai centri abitati, da rispettare nell'eseguire qualsiasi escavazione, non può essere inferiore alla profondità dell'escavazione stessa.